O julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal representa um importante marco para a segurança jurídica na saúde suplementar. Ao analisar o artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, o STF reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos e procedimentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS, mas estabeleceu que essa obrigação possui caráter excepcional e depende do preenchimento de critérios técnicos e jurídicos. A decisão afasta dois extremos: de um lado, o entendimento de que o rol da ANS seria absolutamente fechado; de outro, a interpretação de que qualquer prescrição médica seria suficiente para obrigar a operadora a custear um tratamento não incorporado.
O entendimento fixado pelo STF:
SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. ADI 7.265/DF. Relator: Ministro Luís Roberto Barroso. Tribunal Pleno. Julgamento em 18 de setembro de 2025. Publicação no DOU em 26 de setembro de 2025.
“A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial.”
O STF estabeleceu que a cobertura excepcional depende, cumulativamente, de prescrição por profissional habilitado, inexistência de negativa expressa ou análise pendente pela ANS, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa, quando aplicável. A decisão também determinou que o Poder Judiciário não pode fundamentar a concessão exclusivamente em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pelo beneficiário. Deve existir análise técnica dos requisitos estabelecidos pelo Supremo, preferencialmente com consulta ao NATJUS ou a profissional com conhecimento especializado
Força vinculante da decisão
Por ter sido proferida em ação de controle concentrado de constitucionalidade, a decisão da ADI 7.265 não constitui mera orientação jurisprudencial. O artigo 927 do Código de Processo Civil determina que juízes e tribunais devem observar as decisões do STF proferidas em controle concentrado. A inobservância dos critérios estabelecidos na ADI 7.265 pode, inclusive, resultar na nulidade da decisão judicial.
Isso significa que a cobertura de tratamento fora do rol não pode ser determinada automaticamente, sem a análise concreta das evidências científicas, da atuação da ANS e das alternativas terapêuticas já disponíveis..
Segurança Jurídica para as operadoras
Para as operadoras de planos de saúde, a ADI 7.265 aumenta a previsibilidade das obrigações contratuais e contribui para a preservação do equilíbrio econômico-financeiro, do mutualismo e da sustentabilidade do sistema.
A decisão, contudo, não autoriza negativas automáticas baseadas exclusivamente na ausência do procedimento no rol. Nesse cenário, as operadoras devem atuar com base em critérios técnicos objetivos, assegurando previsibilidade regulatória e segurança jurídica na análise das solicitações, de modo a evitar a imposição de obrigações sem lastro científico ou contratual. Essa racionalidade decisória contribui para a estabilidade do sistema, preserva o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e impede a ampliação descontrolada de custos, protegendo o mutualismo e a sustentabilidade do modelo de saúde suplementar.
A ADI 7.265 consolida, portanto, um modelo mais equilibrado: preserva a possibilidade de cobertura excepcional ao beneficiário, mas exige critérios objetivos e tecnicamente comprovados antes da imposição de obrigações extraordinárias às operadoras.
